様式第１号（第６条関係）
年　　月　　日
岩泉町長　　　　　様
保護者　住所　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印

一時保育利用事前登録票
次のとおり、一時保育の利用についての事前登録をします。
※登録番号　　　　　　

　　年　　月　　日記入　　　　　　　　　　　　記入者氏名　　　　　　　　　　　　
児童氏名	　	生年月日	　　年　　月　　日生	
現住所	　	自宅電話	　	
利用する園の名称				
区分	保護者氏名	緊急連絡先(　　)	緊急連絡先(　　)	
氏名	　	　	　	
携帯電話	　	　	　	
勤務先	　	　	　	
勤務先住所地	　	　	　	
勤務先電話	　	　	　	
かかりつけ医師	　	
食事等で配慮してもらいたいこと	例)アレルギー、離乳食

	
常時内服している薬、医者の指示事項等	喘息、アトピー性皮膚炎等で常時内服或いは医者からの指示等があれば具体的にお書きください。

	
その他	体質やくせなど心配なこと・配慮してほしいことについて具体的にお書きください。

※印欄は、記入しないでください。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（Ａ４）