様式第１号（別表関係）
令和　　年　　月　　日　　
岩泉町公衆衛生組合連合会会長　様
住所　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　
生ごみ乾燥機設置事業補助金交付申請書
　令和　年度において、生ごみ乾燥機設置事業を実施したいので、関係書類を添えて、次のとおり補助金の交付を申請します。
金　　　　　　　　　　　　　　　円

購入機器の詳細
品　　 名（メーカー・型式等）：
生ごみ乾燥機購入に要する経費：　　　　　　　　　　　　円
	
※転売目的での申請はご遠慮ください。また、返品等が生じた場合にはご報告ください。不正等が発覚した場合は補助金を返還していただきます。