様式第２号（別表関係）
令和　　　年　　月　　日　　
岩泉町公衆衛生組合連合会会長　様
住所　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　

生ごみ乾燥機設置事業
変更（中止・廃止）承認申請書
　令和　　年　　月　　日付岩衛指令第　　　号で補助金の交付の決定の通知があった生ごみ乾燥機設置事業について、次のとおり変更（中止、廃止）したいので、関係書類を添えて承認を申請します。

変更内容
（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
変更理由
注　変更前と変更後を容易に比較対照できるように、変更前を括弧書きで上段に記載すること。