様式第３号（別表関係）
令和　　　年　　月　　日　　
岩泉町公衆衛生組合連合会会長　様
住所　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　㊞
　
生ごみ乾燥機設置事業補助金請求書
　令和　　年　　月　　日付岩衛指令第　　　号で補助金の交付の決定の通知があった生ごみ乾燥機設置事業が完了したので、関係書類を添えて、次のとおり補助金の交付を請求します。
金　　　　　　　　　　　　　円
補助金交付決定額　金　　　　　　　　　　　　円　　

振込先
(１)　金融機関名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
(２)　口座名義人　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
(３)　口座種類　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
(４)　口座番号　　　　　　　　 　　　 　　　　　　　　　

※購入したことを証明する書類（領収書の写し等）を添付すること。